Материалы сайта
Это интересно
Брахитерапия в лечении рака предстательной железы
Введение За последние годы отмечен резкий рост злокачественных новообразований предстательной железы. В высокоразвитых странах Северной Америки и Европы эта опухоль занимает 1-2 место по частоте встречаемости среди всех новообразований у мужчин. В странах СНГ за период 1989-1996 гг. уровень стандартизованного показателя возрос на 6,2% и составляет 11,3 на 100 тысяч мужского населения. В 1996 году выявлено 8290 новых случаев заболевания. В среднем ежедневно в регистрируется 23 случая рака предстательной железы . Течение и прогноз заболевания тесно связаны с распространенностью злокачественного процесса, т.е. стадией заболевания, которая устанавливается после проведенного обследования. В 1997 г. Международным противораковым комитетом (UICC) предложена новая TNM классификация злокачественных опухолей. Классификация Т - первичная опухоль Тх - первичная опухоль не может быть определена То - нет признаков первичной опухоли Т1 - клинически не определяемая опухоль, не пальпируемая и невидимая при аппаратном исследовании Т1а - опухоль, обнаруженная случайно при гистологическом исследовании <5% резецированного материала Т1b - опухоль, обнаруженная случайно при гистологическом исследовании >5% резецированного материала Т1c - опухоль, идентифицируемая при игольчатой биопсии Т2 - опухоль, ограниченная пределами железы Т2а - опухоль занимает половину доли или менее Т2b - опухоль занимает более половины доли, но не обе Т2с - пухоль занимает обе доли Т3 - опухоль выходит за пределы капсулы Т3а - одностороннее распространение через капсулу Т3б - двустороннее проникновение опухоли за капсулу Т3с - опухоль распространяется на семенные пузырьки Т4 - опухоль фиксирована или проникает в другие органы ( шейку мочевого пузыря и/или наружный сфинктер, прямую кишку , на поднимающие мышцы и/или фиксирована к стенке таза) N - Региональные лимфоузлы Nx – региональные лимфоузлы не могут быть оценены No - отсутствие метастазов в региональные лимфатические узлы N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах (узле) М - Отдаленные метастазы Mx - наличие отдаленных метастазов не может быть оценено Мo - отсутствие отдаленных метастазов М1 – отдалённые метастазы М1a – отдалённые лимфоузлы М1b - кости М1c - другие локализации Патологическая классификация pT - Первичная опухоль pT2 - ограничена органом pT2a - одной долей pT2b - обе доли pT3 - экстрапростатический рост pT3a - экстрапростатический рост pT3b - прорастание семенных пузырьков pT4 - прорастание мочевого пузыря, прямой кишки *категория рТ1 отсутствует Группировка по стадиям Стадия I T1a N0 M0 G1 Стадия II T1a N0 M0 G2, 3-4 T1b N0 M0 любая G T1c N0 M0 любая G T1 N0 M0 любая G T2 N0 M0 любая G Стадия III T3 N0 M0 любая G Стадия IV T4 N0 M0 любая G любая T N1 M0 любая G любая T любая N M1 любая G Гистопатологическая дифференцировка Gx - степень дифференцировки не может быть определена G1 - высокая степень дифференцировки (лёгкая анаплазия) G2 - средняя степень дифференцировки (средняя анаплазия) G3-4 - низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли (выраженная анаплазия) Симптомокомплекс РПЖ Симптомокомплекс рака предстательной железы имеет множества различных проявлений тем не менее он связан с двумя основными проявлениями болезни. Во-первых, симптомы обструкции мочевого пузыря ( учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялая струя и т.д.); во-вторых, симптомы болезни вызванные распространением опухоли ( гематурия и боль ). Условно симптомы рака предстательной железы можно разделить на характерные для ограниченного заболевания и для местно-распространённого опухолевого процесса. Основные симптомы рака предстательной железы (N. Schmeller at al.) |pTNM |T1N0M0|T2N0M0|T3/4N0M|T_N+M0|T_N_M1|? |возра| | | | |0 | | | |ст | | |n=335 |n=863 |n=1333 |n=194 |n=455 | | | |Дизурия |9,6 |23,6 |44,3 |6,8 |15,7 |100|71,4 | |n=910 | | | | | | | | |Гематурия |7,6 |22,8 |49,4 |7,6 |12,7 |100|72,2 | |n=953 | | | | | | | | |Костные боли |0,0 |2,6 |6,9 |0,9 |89,7 |100|69,3 | |n=524 | | | | | | | | |Неспецифические |9,2 |30,8 |37,1 |6,8 |16,7 |100|68,6 | |синдромы | | | | | | | | |n=880 | | | | | | | | |Скрининг обследование|8,0 |37,0 |45,5 |5,6 |3,9 |100|67,1 | | | | | | | | | | |n=981 | | | | | | | | |ОЗМ |47,4 |23,7 |20,3 |3,3 |5,9 |100|72,4 | |n=667 | | | | | | | | |Без клинических |11,1 |28,4 |42,0 |7,4 |11,1 |100|69,2 | |проявлений | | | | | | | | |n=906 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | n-rколичество больных по каждой группе жалоб всего больных 3180 Из приведенной таблицы видно , что симптомы обструкции мочевого пузыря при раке предстательной железы встречаются довольно часто. Это связано с тем, что основной контингент больных встречается в возрасте за 60 лет и нередко у них имеется сопутствующая доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Выраженность симптомов обструкции (вялая струя, затрудненное мочеиспускание и т.д.) напрямую связана со степенью сдавления опухолью мочеиспускательного канала. Сама по себе обструкция мочевого пузыря может вызвать и сопутствующую симптоматику - повторяющиеся воспаления мочевых путей, которые могут проявляться также болезненным частым мочеиспусканием. В зависимости от величины сдавления может возникнуть хроническая задержка мочи. Чем больше сдавление, тем выраженее симптомы обструкции. Симптомы раздражения мочевых путей (учащенное мочеиспускание, невозможность сдержать мочеиспускание), возникают в результате нестабильности самого детрузора в результате обструкции. Все описанные симптомы могут быть вызваны вовлечением в опухолевый процесс тазовых нервов и мочеиспускательного треугольника. Симптомы ограниченного и местно-распространенного РПЖ. Симптомы обструкции мочевыводящих путей, как было отмечено выше, встречаются довольно часто и обычно сопровождаются рядом других проявлений болезни. Так, при прорастании опухолью простатической части уретры возникает гематурия и болезненное мочеиспускание. В том же случае, если в опухолевый процесс вовлекается сфинктер мочеиспускательного канала, развивается недержание мочи. В подобной ситуации врачу необходимо дифференцировать недержание мочи из-за хронической задержки и переполнения мочевого пузыря с опухолевым поражением сфинктера. При хронической задержке все симптомы возможно устранить при помощи трансуретральной резекции предстательной железы.. Прорастание опухоли в окружающие ткани может вовлечь и сосудисто-нервный пучок, проходящий вдоль боковой поверхности простаты, что в свою очередь может сказаться на потенции больного. Вовлечение в опухолевый процесс промежуточного или надлобкового нерва чаще всего вызывает боли в промежности. Этот возможный вариант возникновения болей необходимо учитывать, когда речь идет о подозрении на простатит. Местно-распространенный рак предстательной железы может прорасти в дистальный отдел прямой кишки и сдавить её просвет. В подобных случаях заболевание будет проявляться запорами, тенезмами кровотечениями, выделением слизи из прямой кишки; возможна клиника толстокишечной непроходимости. Диссеминированный рак предстательной железы. Появление отдаленных метастазов рака предстательной железы меняет и клиническое проявление болезни. В странах СНГ до 70% больных раком предстательной железы обращаются к врачу уже в 3-4 стадии заболевания, при наличии метастазов. Основной симптом, который заставляет больного обращаться к врачу - это боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация болей обычно соответствует локализации метастазов, за исключением конечностей, где боли, могут быть проводниковыми из-за сдавления нервных корешков при метастатическом поражении позвоночника. Боли имеют тенденцию постепенно усиливаться. Особенно резкие боли возникают при патологических переломах, например шейки бедра. Метастазы в позвоночнике могут привести к сдавлению спинного мозга, что в свою очередь может вызвать параплегию. У некоторых больных клинические проявления заболевания определяются метастазами в лимфатические узлы. На первых порах увеличиваются запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, которые по мере роста опухоли вовлекают в процесс окружающие органы и ткани - уретру, мочевой пузырь, мочеточники. Соответственно и клиническое проявление болезни определяется степенью вовлечения перечисленных органов в опухолевое поражение. Например, сдавление или прорастание мочеточников, может вызвать обструкцию мочеточников, что в свою очередь может привести к анурии. Диссеминация опухоли может привести к поражению практически любой группы лимфатических узлов: шейных, паховых, надключичных, подвздошных и т.д. Состояние больного постепенно ухудшается, наступает кахексия, дизурия, кровотечения. В начальных стадиях рак предстательной железы практически клинически не проявляется, и его выявляют обычно случайно(у 5-10 % мужчин), после операции по поводу доброкачественной гиперплазии простаты( трансуретральной резекции простаты, чреспузырной аденомэктомии).