Материалы сайта
Это интересно
Гастроэнтерология: язвенная болезнь, гепатиты, рефлюкс-эзофагит
КРОВОТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Профессор А.М.Запруднов
Зав. кафедрой педиатрии с детскими инфекциями факультета усовершенствования
врачей Российского государственного университета
Главный педиатр Департамента здравоохранения г.Москвы
Наряду с ростом заболеваний органов пищеварения в детском возрасте,
наметилась тенденция к увеличению числа осложнений. В последние годы имеет
место рост язвенной болезни, у некоторых детей с развитием таких осложнений
как перивисцериты, пенетрация, перфорация. Одним из тяжелых осложнений,
представляющих реальную угрозу для жизни больного ребенка, являются
желудочно-кишечные кровотечения. У детей как и у взрослых насчитывается
несколько десятков причин возникновения столь грозного осложнения.
Согласно современным воззрениям, желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК)
подразделяют на:
.Язвенные
.Неязвенные
.Ложные и
.Неустановленной этиологии.
До недавнего времени считалось, что практически все ЖКК из верхних отделов
пищеварительного тракта у детей связаны с язвенной болезнью. Тем не менее,
очевиден рост неязвенных по механизму возникновения кровотечений.
Соотношение язвенных и неязвенных ЖКК по нашим данным составляет 2 : 1.
Основными причинами язвенных ЖКК являются:
.Острая язва или изъязвления слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки
.Хроническая язва (язвы) двенадцатиперстной кишки и желудка
.Пептическая язва (язвы) желудочно-кишечного анастомоза.
Неязвенные ЖКК более разнообразны, требуют значительного объема
диагностических исследований и лечебных мероприятий. У детей, по нашим
данным, причинами неязвенных ЖКК являются портальная гипертензия, грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный геморрагический гастрит
(дуоденит), полипоз желудка, дуоденальный стаз, так называемые редкие
заболевания желудочно-кишечного тракта - синдром Маллори - Вейсса, болезнь
Рандю - Вебера - Ослера, синдром Пейтца - Егерса, сосудистые эктазии
кишечника и др.
Первостепенное значение приобретает дифференциация язвенных и неязвенных
ЖКК, поскольку последние имеют различные патогенетические особенности,
трудны в диагностическом плане, отсутствуют единые терапевтические, а также
хирургические подходы.
На основании собственных данных установлен ряд диагностических различий
язвенных и неязвенных ЖКК.
Основная цель настоящего сообщения - определить структуру, особенности
клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики язвенных ЖКК в
детском возрасте.
Среди больных преобладали дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки, значительно реже встречалась язвенная болезнь желудка. Однако на
втором месте в структуре кровотечений были острые гастродуоденальные язвы.
Особый интерес представляет язвенная болезнь (прежде всего
двенадцатиперстной кишки), так как начинаясь в детском возрасте,
заболевание приобретает проградиентное течение, может осложняться
кровотечением и приводить к ранней инвалидизации. Несмотря на то, что
гастроэнтерологические заболевания чаще встречаются у лиц женского пола,
кровотечения возникают преимущественно у мальчиков.
Клинические проявления остро возникшего кровотечения у детей с язвенной
болезнью характеризовались классической триадой симптомов: кровавой рвотой
(48%) чаще по типу "кофейной гущи", меленой (77%), сосудистым коллапсом
(65%) различной степени выраженности. Частота внешних или явных признаков
была различной. Кровавая рвота как единственный симптом кровотечения
встречалась относительно редко ( у 10%). Мелена, напротив, наблюдалась в 4
раза чаще, чем рвота. Одновременное наличие мелены и рвоты было у 38%
больных детей.
Имелись особенности кровотечений. Чаще дети поступали в клинику в связи с
впервые возникшем ЖКК: однократное кровотечение было у 63% детей с язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки, многократное или рецидивное (от 2 до 5 и
более раз) - у 37%. Почти у каждого пятого ребенка кровотечение явилось
дебютом заболевания, о котором ранее не подозревали больные и их родители.
Небезынтересно, что ни один ребенок с однократным кровотечением не получал
блокаторы Н2 -рецепторов гистамина (циметидин, зантак и др.).
Скрытое кровотечение, установленное эндоскопически, было у каждого 7-8
ребенка с ЯДПК. У некоторых больных кровотечение протекало столь
значительно и стремительно, что это приводило к обморочному состоянию и
потере сознания. Считается, что последнее свидетельствует о тяжести ЖКК,
независимо от уровня ОЦК.
У каждого 4-го больного отмечался симптом Бергмана, когда на высоте
кровотечения либо сразу после него становился доступным пальпации живот.
Механизм этого признака не ясен. Предполагается резкое ощелачивание
желудочной среды излившейся в полость кровью. Допускается роль
регуляторных пептидов, в частности эндогенных опиатов (энкефалинов).
Следует отметить выраженные нейро-вегетативные и психо-эмоциональные
изменения именно у детей с язвенной болезнью.
Обращало внимание наличие явного или скрытого геморрагического диатеза
(21%): тромбоцитопатин, болезни Виллебранда, гемофилии. У одного ребенка с
язвенной болезнью, протекавшей относительно нетяжело, имелись повторные
ЖКК. Способствовало этому наличие синдрома Элерса-Данлоса. Наиболее тяжелым
кровотечение было у мальчика 11 лет с синдромом Золлингера-Эллисона. По
витальным показаниям была выполнена операция.
У детей с однократным ЖКК рвота и мелена отмечалась реже, чем при
рецидивном характере кровотечения. Потеря сознания, напротив, была реже у
больных с повторными ЖКК. Надо полагать, это обусловлено развитием
компенсаторных механизмов, а также психологической настроенностью детей,
уже перенесших однажды стресс.
Патогенез ЖКК сложный и до сих пор окончательно не установлен. Не вызывает
сомнения роль кислотно-пептического фактора, едва ли не самого агрессивного
из всех доказанных факторов ульцерогенеза. Обращает внимание высокий
уровень базальной желудочной секреции (ВАО), достигавший у некоторых
больных 10-12 и даже 15-17 ммоль/л. Показатели ВАО были наиболее высокими в
случае локализации источника кровотечения по задней стенке луковицы
двенадцатиперстной кишки.
На основании клинико-лабораторных и эндоскопических исследований определены
неблагоприятные в прогностическом отношении признаки ЖКК:
."видимый" (аррозированный) сосуд;
.размеры язвы более: 5 мм при дуоденальной локализации, 15 мм - при
желудочной локализации;
.локализация язвы: по задней стенке луковицы и по малой кривизне
желудка;
.базальная желудочная секреция (ВАО) более 5 ммоль/л;
.геморрагический диатез.
Любое остро возникшее кровотечение требует безотлагательных мероприятий.
Это холод, голод и покой. Транспортировка больного только на носилках.
Далее в стационаре осуществляется полный лечебно-диагностический комплекс.
При непрекращающемся кровотечении врач-эндоскопист проводит гемостаз
эндоскопический, по возможности гемостаз эндоваскулярный, в последние годы
получающий все большее распространение в клинической практике. Большое
значение имеет гемостаз терапевтический, в частности внутривенное введение
факторов свертывания крови, сандостатина (соматостатина), а также
блокаторов Н2 -рецепторов гистамина - ранитидина (Зантак) и др.
Для остановки кровотечения используются общеизвестные терапевтические и
хирургические методы лечения.
Все дети, перенесшие кровотечение, подлежат этапному лечению и наблюдению.
Наряду с диетотерапией, решающее значение принадлежит медикаментозному
лечению и прежде всего адекватному выбору антисекреторных лекарственных
средств. Это блокаторы Н2 -рецепторов гистамина, включая ранитидин
(Зантак).